Articoli scientifici – Procreazione assistita

17/06/2015

Sindrome dell'ovaio policistico e infertilità

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La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) colpisce circa il 5-10% delle donne in età riproduttiva ed è la principale causa di infertilità femminile. La causa della PCOS non è ancora ben nota. Sembra possa essere il risultato di più fattori tra i quali la predisposizione genetica (spesso è presente in altri membri della famiglia) e fattori esterni che sembrano attivare la patologia. Per fare diagnosi sono necessarie almeno due delle tre caratteristiche:

1. Ovaio micropolicistico: riscontro ecografico di almeno un ovaio ingrandito (>10cm3) contenente 12 o più follicoli del diametro tra 2 e 9 mm e ispessimento della parete ovarica. Ciò è dovuto ad un’anomalia ormonale nel cervello a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi con eccessiva produzione di GHRH ed LH. Quest’ultimo, prodotto dall’ipofisi, è di norma basso e con un picco improvviso di concentrazione nel sangue è responsabile dell’ovulazione. Nella PCOS i livelli di LH sono notevolmente più alti a causa dell’aumento di insulina circolante e il picco ormonale avviene raramente, pertanto i follicoli non maturano e diventano sempre più numerosi aumentando i livelli di androgeni.
2. Elevati livelli di androgeni: oltre che per l’eccesso di follicoli l’iperandrogenismo può essere causato da un difetto enzimatico dell’ovaio e/o del surrene. L’eccesso di ormoni maschili provoca acne, irsutismo (eccessiva crescita di pelo su volto, petto e addome), alopecia (perdita di capelli) e nel 56% dei casi resistenza all’insulina. Questa determina, a sua volta, riduzione dell’SHBG che lega gli ormoni sessuali con conseguente aumento degli androgeni liberi nel sangue e possibile aumento della glicemia e del peso. Il sovrappeso o l’obesità sono presenti nel 58% delle pazienti PCOS e provocano un circolo vizioso in quanto nell’adipe vengono prodotti gli ormoni maschili, pertanto l’aumento del grasso corporeo produce più androgeni aggravando la sindrome.
3. Irregolarità mestruali e anovulazione cronica: è l’incapacità dell’ovaio di ovulare regolarmente ogni mese. Si manifesta con perdite di sangue senza ovulazione (cicli anovulatori), meno di 9 cicli all’anno (oligomenorrea) oppure, nelle forme più gravi, assenza dei cicli oltre 6 mesi (amenorrea secondaria).

La maggior parte delle pazienti affette da PCOS presentano problemi di infertilità dovuti ad alterazione dei cicli ovulatori e minore qualità degli ovociti e dell’endometrio. Tali pazienti presentano in gravidanza un maggior rischio di aborto spontaneo, diabete gestazionale, gestosi o parto pretermine correlati all’ulteriore aumento di insulina, glicemia, peso e pressione. Obiettivo del trattamento dell’infertilità nella pazienti PCOS è quello di ridurre il peso, ripristinare l’ovulazione, migliorare la qualità dell’endometrio ed evitare l’iperstimolazione ovarica e le gravidanze plurigemellari. Il primo provvedimento per la paziente affetta da PCOS è la riduzione del 5-10% del peso corporeo mediante dieta ipocalorica, ipoglicidica e praticando maggiore attività fisica. Nei casi più lievi ciò consente di riprendere una corretta ovulazione aumentando la possibilità di gravidanza spontanea. Quando non è sufficiente occorre associare al diverso stile di vita una terapia con farmaci ipoglicemizzanti orali usati abitualmente per il diabete. Ad esempio la metformina agisce ottimizzando i livelli di glucosio nel sangue mediante aumento del consumo periferico di zuccheri e riduzione dell’assorbimento intestinale e della loro produzione nel fegato. Riduce inoltre i livelli di insulina responsabile della maggior produzione di LH e di conseguenza degli androgeni ovarici. A dosi elevate può provocare nausea, vomito, diarrea e dolori addominali. Meglio tollerato è l’inositolo, sostanza simile ad una vitamina del gruppo B già prodotta dal nostro organismo, che agisce come messaggero dell’insulina ottimizzando il metabolismo di zuccheri e grassi tramite riduzione della resistenza all’insulina e dei livelli circolanti di androgeni (testosterone totale e libero e androstenedione) e aumento dell’SHBG. Questo integratore, associato alla melatonina, agisce anche sui danni al DNA provocati dai radicali liberi dell’ossigeno e sembra possa contribuire al miglioramento dell’ovulazione e alla qualità degli ovociti. I farmaci antiandrogenici sono invece sconsigliati in quanto possono creare danni fetali, pertanto sono di solito abbinati a contraccettivi orali. Il Clomifene citrato è il trattamento più comune e di semplice utilizzo per l’infertilità nelle donne con PCOS. Si tratta di compresse orali con effetto antiestrogenico che induce l’ipofisi a produrre maggiori quantità di gonadotropine. Occorre un attento monitoraggio ecografico per evitare il rischio di un’eccessiva risposta ovarica e quindi di gravidanze multiple. Ha lo svantaggio di ridurre la crescita dell’endometrio e la produzione di muco cervicale ed è sconsigliato il suo utilizzo per più di 6 mesi in quanto può portare allo sviluppo di cisti ovariche. In alternativa, possono essere utilizzate le gonadotropine. Si tratta di una terapia più costosa mediante iniezioni sottocutanee ma rappresenta la cura ottimale per il maggior tasso di successo e i minori effetti collaterali. E’ d’obbligo nei trattamenti di fecondazione in vitro che richiedono una crescita follicolare multipla. Nelle pazienti con PCOS occorre utilizzare dosi molto basse di gonadotropine per evitare il rischio di iperstimolazione ovarica, pertanto occorre personalizzare la terapia in base all’età della paziente, ai valori ormonali basali, alla conta dei follicoli antrali e alla predisposizione genetica alla risposta farmacologica, valutabile mediante il polimorfismo dell’FSH-recettore. Nei casi estremi, in cui la terapia farmacologica non risulta efficace, si utilizza la terapia chirurgica laparoscopica. Il drilling ovarico consiste nella creazione di tanti minuscoli fori sulla superficie dell'ovaio mentre la resezione cuneiforme comporta l'asportazione di un piccolo cuneo di tessuto ovarico. Questi interventi, che eliminano l’eccesso di follicoli e liberano la superficie ovarica, consentono una ripresa spontanea dell'ovulazione e delle mestruazioni.