Articoli scientifici – Procreazione assistita

17/06/2015

Ruolo dell'LH ricombinante nella maturazione ovocitaria

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L’effetto della terapia con gonadotropine sul reclutamento follicolare, la qualità ovocitaria ed embrionaria e i tassi di gravidanza è ancora oggetto di studio. Dopo l’introduzione delle gonadotropine ricombinanti che consentono la somministrazione indipendente di FSH ed LH con la possibilità di trattamenti personalizzati, sono stati condotti numerosi studi per confrontarne l’efficacia rispetto alle terapie tradizionali con l’FSH urinario o la combinazione FSH-LH urinario (HMG). Dalla maggior parte degli studi è risultato che l'FSH ricombinante, grazie alla maggior bioattività, induce un miglior reclutamento e sviluppo follicolare e sovrapponibili tassi di gravidanza ed impianto rispetto ai preparati urinari. Dati non univoci riguardano gli effetti delle differenti gonadotropine sulla qualità ovocitaria derivanti da fattori confondenti quali i protocolli ed i dosaggi utilizzati, l’intervallo di tempo tra l'induzione ed il prelievo ovocitario, l’età, il polimorfismo dei recettori per FSH ed LH, le sostanze nocive (fumo, alcool, farmaci), ecc. Sembra che l’utilizzo di FSH ricombinante possa determinare un migliore grado di maturazione citoplasmatica influenzata negativamente dalle proteine urinarie (citochine, fattori di crescita, transferrine e altre proteine) presenti nei preparati urinari. Alcuni studi, confrontando l'FSH ricombinante con l’HMG urinario, non hanno invece osservato differenze per quanto riguarda la maturità nucleare e citoplasmatica degli ovociti, le caratteristiche morfologiche della zona pellucida e del primo globulo polare. Tuttavia questa difformità di risultati potrebbe essere dovuta al fatto che non sono completamente definiti i criteri coinvolti nella qualità ovocitaria stessa dopo stimolazione ovarica. L'utilità dell'LH ricombinante è tuttora dibattuta e oggetto di studi. Fisiologicamente le concentrazioni di LH si mantengono basse nella fase follicolare precoce per poi subire un costante incremento nella fase follicolare intermedia e tardiva risultando fondamentali per la steroidogenesi e lo sviluppo follicolare. Pertanto l'LH è in grado di mediare l'induzione della crescita e differenziazione delle cellule della granulosa e la produzione dell’epidermal growth factor (EGF) nelle cellule tecali, promuovendo indirettamente la sintesi degli estrogeni, con ripercussioni importanti sullo sviluppo endometriale e sulla qualità ovocitaria. La soppressione ipofisaria utilizzata nei protocolli di stimolazione ovarica tende ad alterare le concentrazioni fisiologiche di gonadotropine: il long protocol causa una maggiore resistenza gonadica in pazienti già di per sé "poor responders" mentre l’agonista nello short protocol, per effetto flare up, determina un incremento dei livelli di LH all’inizio della stimolazione, alterando la qualità degli ovociti. L'introduzione degli antagonisti del GnRH, con conseguente blocco immediato del rilascio delle gonadotropine, azzera l’LH endogeno nel momento in cui dovrebbe svolgere la sua funzione principale nella maturazione ovocitaria. Numerosi studi dimostrano che, in gruppi selezionati di pazienti già sottoposte ai protocolli terapeutici tradizionali con risultati inferiori alle aspettative, la somministrazione di quote supplementari di LH ricombinante nella seconda fase della stimolazione (quando almeno un follicolo ha raggiunto i 14 mm di diametro) possa incrementare la qualità e la maturazione degli ovociti recuperati nonché il tasso di fertilizzazione. Interessanti sviluppi sono offerti dalla farmacogenomica, scienza che si basa sull'ottimizzazione dell'utilizzo dei farmaci in base al genotipo di ogni individuo. Lo studio preliminare dei polimorfismi per i recettori FSH ed LH consentirà di personalizzare il trattamento individuando le dosi terapeutiche piu' appropriate. In conclusione l'utilizzo di LH ricombinante associato a GnRH antagonisti, nelle pazienti "poor responders" ed over 40 deve essere considerato come "protocollo terapeutico ideale" ma sono imminenti nuovi orizzonti sull'impiego personalizzato di questo farmaco anche in altre categorie di pazienti.