Per sterilità di coppia si intende l’incapacità di procreare entro 12 mesi di rapporti volutamente fecondanti.
I 3 parametri basilari per la possibilità di avere una gravidanza spontanea sono la capacità della donna di ovulare, la funzionalità di almeno una tuba e parametri del liquido seminale sufficienti per fecondare l’ovulo in modo naturale.
In base alle diagnosi e alla conseguente causa di infertilità di coppia occorre procedere con il trattamento più opportuno, in modo graduale, iniziando possibilmente dal più semplice che prevede la stimolazione ormonale e il monitoraggio dell’ovulazione per i rapporti mirati, passando poi all’inseminazione intrauterina e ricorrendo in ultimo al trattamento di fecondazione in vitro (Fivet o Icsi).
Per quanto riguarda la tecnica dell’inseminazione intrauterina è consigliabile innanzitutto procedere con una stimolazione ormonale mediante compresse di clomifene citrato o iniezioni sottocutanee di gonadotropine per portare a maturazione 2-3 follicoli e dunque aumentare le possibilità che almeno uno di loro contenga un ovocita in grado di essere fecondato e migliorare la qualità dell’endometrio fondamentale per l’impianto dell’embrione.
Mediante monitoraggi ecografici e prelievi ematici per dosare i livelli ormonali di 17bestradiolo, LH e progesterone si valuta il momento più opportuno per somministrare l’HCG che determina l'ovulazione dei follicoli e dopo circa 34-40 ore si può procede all’inseminazione intrauterina.
Il liquido seminale deve essere preparato mediante un trattamento detto “capacitazione” che serve a selezionare i migliori spermatozoi, mantenuti vitali in un terreno di coltura e poi aspirati in una siringa collegata ad un sottile catetere di plastica sterile.
La tecnica è ambulatoriale, molto semplice e indolore: la paziente viene sdraiata in posizione ginecologica, si applica lo speculum per evidenziare il collo dell’utero e si inserisce il catetere nel canale cervicale sino alla cavità uterina dove il seme viene iniettato entrando nelle tube.
Dopo l’inseminazione è meglio che la donna rimanga in posizione supina per qualche minuto per evitare l’immediata fuoriuscita del liquido seminale, poi può riprendere le sue normali attività.
Per aumentare le possibilità di successo dell’inseminazione è consigliabile che nei giorni successivi la coppia abbia anche rapporti sessuali non protetti.
Il vantaggio dell’inseminazione rispetto al rapporto mirato è dunque legato al fatto che vengono selezionati i migliori spermatozoi, viene superato l’ambiente vaginale in cui il pH acido che protegge la donna dalle infezioni consente allo sperma una sopravvivenza di pochi minuti, si bypassa l’eventuale ostilità del muco cervicale e infine viene più che dimezzato il percorso che gli spermatozoi devono compiere per incontrare l’ovocita nel tratto finale della tuba.
Le principali indicazioni all’inseminazione intrauterina per causa femminile sono:
-
Fallimento di pregressi tentativi di rapporti mirati
In una coppia reduce da almeno 3 tentativi di stimolazione dell’ovulazione per rapporti mirati è giustificato il passaggio all’inseminazione in considerazione delle maggiori possibilità di successo
-
Disturbi dell’ovulazione o della fase luteale
La stimolazione ormonale per indurre la crescita follicolare e la successiva ovulazione, l’inseminazione intrauterina e il sostegno post-ovulatorio con il progesterone aumentano in modo significativo le probabilità di gravidanza entro 4 inseminazioni
-
Endometriosi lieve (Stadio I o II)
La presenza di endometriosi di lieve entità altera la qualità degli ovociti e la capacità di impianto embrionale per la presenza di sostanze infiammatorie. Una leggera stimolazione ormonale associata alla preparazione del seme e all’iniezione in cavità uterina incrementa i tassi di successo
-
Fattore cervicale
Infezioni vaginali, diatermocoagulazioni o conizzazioni posso compromettere le caratteristiche qualitative o quantitative del muco che protegge gli spermatozoi dall’acidità vaginale impedendo o limitando il passaggio degli spermatozoi in cavità uterina
-
Fattore immunologico
La presenza di anticorpi antispermatozoi nel muco cervicale o nel plasma seminale immobilizza gli stessi impedendone l’ingresso in utero. La capacitazione dello sperma e l’inseminazione intrauterina consente di fluidificare lo sperma e di superare il muco
-
Coppie siero-discordanti
La trasmissione di infezioni quali HIV o HCV può essere evitata alla donna mediante lavaggio dello sperma infetto o all’uomo evitando il rapporto sessuale non protetto con partner portatrice
Le principali controindicazioni all’inseminazione intrauterina per causa femminile sono:
-
Età della donna superiore ai 40 anni
Numerosi studi evidenziano un significativo decremento delle probabilità di successo con il passare degli anni con soglia massima di 40 anni oltre la quale l’inseminazione non deve essere più considerata come opzione di prima scelta
-
Sterilità tubarica
In caso di occlusione o danno di entrambe le tube con impedimento all’incontro degli spermatozoi con l’ovocita è necessario il trattamento di fecondazione in vitro
-
Endometriosi severa (Stadio III-IV)
La presenza di endometriosi severa determina una sindrome aderenziale diffusa con danno tubarico irreversibile. E’ necessario sottoporre la paziente ad intervento chirurgico di rimozione dell’endometriosi e al trattamento di fecondazione in vitro
-
Fallimento di pregressi tentativi di IUI
La probabilità di successo per ciclo è del 10% con tasso cumulativo di circa il 25% entro 6 tentativi. E’ dimostrato che l’85% dei successi della IUI avviene entro 4 tentativi dopo i quali è giustificato il passaggio al trattamento di fecondazione in vitro.