Articoli scientifici – Procreazione assistita

11/07/2017

Personalizzazione della terapia anticoncezionale

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Per contraccezione si intende l’insieme di metodi e dispositivi finalizzati ad evitare una gravidanza. I metodi più utilizzati, sicuri e reversibili, sono quelli farmacologici basati sull’utilizzo degli estroprogestinici, ormoni prodotti in natura dall’ovaio, in grado di impedire una gravidanza bloccando il rilascio dall’ipofisi di FSH ed LH che regolano l’ovulazione, assottigliando l’endometrio e modificando il muco cervicale.

La via di somministrazione più usata è la pillola composta da un estrogenico e un progestinico, che va assunta dal primo giorno del ciclo per 21, 24 o 28 giorni in base ai dosaggi contenuti. L’estrogeno più utilizzato è l’etinilestradiolo che nel corso degli anni è stato proposto in quantità sempre minori in modo da ridurre gli effetti collaterali quali tensione mammaria, ritenzione idrica, nausea, vomito, sbalzi d’umore, alterazione del metabolismo epatico, rischi tromboembolici e cardiovascolari. Attualmente sono in commercio pillole con dosaggi di 15, 20, 30 o 35 gamma di etinilestradiolo che consentono di personalizzare la scelta in base al peso della donna, al metabolismo e all’eventuale uso di altri farmaci. Da pochi anni sono state introdotte sul mercato anche due pillole contenenti 17ß-estradiolo, un estrogeno identico a quello prodotto dal corpo femminileche non altera i parametri lipidici, quelli della coagulazione e del metabolismo glucidico. Molto più numerosi e con differente azione terapeutica sono invece i progestinici: gli antiandrogenici quali ciproterone acetato e clormadinone acetato riducono problemi quali acne, irsutismo e alopecia dovuti ad un’eccessiva produzione di ormoni maschili da parte dell’ovaio e del surrene, quelli con azione “neutra” quali desogestrel, gestodene e norgestimate avendo un’azione progestinica molto potente vengono utilizzati a bassi dosaggi in modo da ridurre al minimo gli effetti collaterali, quelli con un lieve profilo androgenico, come il norgestrel e il levonorgestrel, sono invece indicati per donne magre, senza peli e con calo del desiderio sessuale effetto collaterale che può avvenire frequentemente con l’utilizzo dei contraccettivi ormonali. Da qualche anno è in commercio il drospirenone acetato, un progestinico con attività anti-mineralcorticoide che per la blanda attività diuretica è consigliato alle donne che tendono a ritenere liquidi in corso di assunzione della pillola. In base al rapporto tra estrogeni e progestinici sono attualmente in uso pillole monofasiche in cui i dosaggi si mantengono stabili durante tutto il periodo di assunzione, trifasiche in cui i dosaggi variano in tre momenti dell’assunzione e pillole bifasiche, di più recente introduzione, in cui le due componenti variano il loro dosaggio in due momenti dell’ assunzione.Oltre alle pillole combinate esiste la cosiddetta “minipillola”, a base di solo progestinico (desogestrel), che rappresenta l'unico metodo di contraccezione orale adatto per le donne in allattamento: gli studi condotti, infatti, non hanno evidenziato influenze significative né sull'allattamento, né sul volume o la composizione del latte materno (che potrebbe invece variare con l'assunzione di una pillola a base di estrogeni).

AltrI metodI contraccettivI ormonalI solo a base di progestinico sono l’iniezione intramuscolare effettuata una volta al mese el’impianto sottocutaneo, un bastoncino morbido e flessibile, inserito dal medico nella zona sottocutanea dell’avambraccio, che rilascia progesterone con una protezione per 3 anni. Sono ottimali per le pazienti che dimenticano o non sopportano la pillola ma provocano frequentemente un’irregolarità del ciclo mestruale.

Per le pazienti che non amano l’assunzione quotidiana vi sono anche estroprogestinici a basse dosi sotto forma di anello intravaginale o di cerotto trasdermico che rilasciano lentamente gli ormoni rispettivamente attraverso la mucosa vaginale o la cute. Vanno rimossi e sostituiti ogni 7 giorni per tre settimane con una settimana di pausa per avere il ciclo. Il rischio è la perdita della copertura contraccettiva in caso di involontaria fuoriuscita dell’anello o di distacco del cerotto e di maggior frequenza di infezioni vaginali o di arrossamento della pelle.

Vi sono poi i metodi di barriera rappresentati per l’uomo dal preservativo, membrana in lattice che inserita sul pene blocca lo sperma e protegge dalla malattie a trasmissione sessuale e per la donna dal diaframma, cerchio in lattice ricoperto di crema spermicida che inserito in vagina va estratto dopo 7-8 ore dal rapporto per consentire la morte di tutti gli spermatozoi.                      

Altro metodo di contraccezione femminile è rappresentato dalla spirale o IUD (Intra Uterine Device), dispositivo di polietilene di circa 3 cm a forma di T o ancora capovolta con stelo centrale sul quale è avvolto un filo di rame, che viene inserita in cavità uterina dal ginecologo mediante intervento ambulatoriale nei primi giorni del ciclo mestruale e che può essere mantenuta per 5 anni. Ha un’azione contraccettiva sia per l’attività spermiotossica del rame sia per la capacità anti-annidante dovuta alla presenza del corpo estraneo in utero che rende l’ambiente inadatto all’impianto dell’embrione. La sua un’efficacia è del 98%, l’inserimento può risultare doloroso e può aumentare le infezioni vaginali. In alcune donne, dopo l’inserimento della spirale, le mestruazioni risultano più dolorose e abbondanti ma esiste un modello medicato, contenente progesterone, che riduce i cicli mestruali a volte fino alla loro scomparsa.

Vi sono anche metodi chirurgici, irreversibili, considerati rimedi estremi per quelle persone che non vogliono più rischiare di avere figli per tutto il resto della propria vita: per le donne la legatura delle tube che viene effettuata con ricovero ospedaliero ed intervento laparotomico (tipo appendicectomia) o laparoscopico in anestesia generale e consiste nella chiusura delle salpingitramite legatura o sezione impedendo l’incontro dell’ovulo con gli spermatozoi; per gli uomini la vasectomia che può essere effettuata in anestesia locale senza ricovero e consiste nella legatura dei dotti deferenti impedendo l’eiaculazione degli spermatozoi.

Infine vi sono i metodi naturali consigliati per quelle coppie non del tutto contrarie ad un’eventuale concepimento quali il coito interrotto, il metodo Ogino-Knaus che si basa sul calcolo della presunta ovulazione 14 giorni prima del ciclo, il metodo Billings basato sulla correlazione tra il periodo fertile e l’aumento del muco vaginale simile alla chiara d’uovo e infine il metodo della temperatura basale basato sull’aumento della temperatura corporea dopo l’ovulazione.