Articoli scientifici – Procreazione assistita

16/06/2015

La preservazione della fertilità nella donna in età fertile: le cose da sapere

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La riduzione della natalità nei paesi occidentali è dovuto ad una serie di fattori socio–culturali che ha portato allo spostamento in avanti dell’età del primo concepimento. In Europa l’età media delle donne che concepiscono il primo figlio è di circa 30 anni, in Italia di quasi 33 anni. Purtroppo è noto come la fertilità femminile subisca un declino correlato all’età che dipende dalla riduzione irreversibile della quantità di ovociti presenti nelle ovaie. Alla nascita, infatti, la femmina ha una quantità di ovuli di circa 2 milioni, che diventa 500.000 alla pubertà, 25.000 all’età di 37 anni per esaurirsi poi con la menopausa. In tutta la vita riproduttiva, una donna ha in media 350-400 ovulazioni. La fecondità cioè la capacità di concepire per ciclo mestruale subisce un primo calo graduale già intorno ai 32 anni e un secondo più rapido dopo i 37 anni. Un declino prematuro del patrimonio ovocitario può essere indotto oltre che da una predisposizione famigliare per menopausa precoce anche da chemio/radioterapie, farmaci, errato stile di vita con cattiva alimentazione e conseguente sovrappeso, obesità e diabete oppure fumo, alcool e sostanze stupefacenti. Con il passare degli anni negli ovociti subentra inoltre un declino qualitativo per un aumento importante delle alterazioni del loro DNA e del metabolismo per la produzione di proteine, acidi nucleici, ecc. Si verifica quindi un aumento di anomalie nel numero di cromosomi all’interno delle cellule uovo dette aneuploidie. Tale difetto ha una frequenza inferiore al 10% nelle donne di età inferiore a 25 anni, ma supera il 60% verso i 36-37 anni e l’80% dopo i 40 anni. Di conseguenza con l’età oltre alla diminuizione della fertilità aumenta anche il rischio di malformazioni fetali e di aborti spontanei. Alla diminuizione della fertilità contribuiscono col tempo anche altri fattori quali fibromi dell’utero, endometriosi, infezioni pelviche con possibili danni alle tube o interventi chirugici all’apparato genitale che possono danneggiare la funzione riproduttiva o ridurre la riserva follicolare per asportazione di tessuto ovarico causata da cisti ovariche, endometriomi e tumori. Tale riserva può essere misurata tramite diversi parametri quali i livelli di FSH, ormone prodotto dall’ipofisi che stimola l’attività ovarica e aumenta in caso di insufficiente risposta, oppure dell’ormone antimulleriano (AMH) e dell’inibina B prodotti dai follicoli e che diminuiscono con il ridursi degli stessi. E’ possibile anche basarsi sulla valutazione ecografica del volume ovarico e del numero dei follicoli antrali cioè di quelli con diametro inferiore ai 6 mm visibili nei primi 5 giorni del ciclo. Un volume ovarico inferiore ai 7 cm3 e una conta di follicoli antrali tra le due ovaie inferiore ai 6 possono essere predittivi di una ridotta riserva ovarica. Tale predittività si ripercuote anche sulle possibilità di successo delle tecniche di fecondazione assistita. E’ nota da tempo l’associazione tra aumento dell’età materna e riduzione dell’efficacia delle terapie per l’infertilità. Secondo il “Comitato Americano di Ginecologia del Collegio di Ostetrici e Ginecologi” e il “Comitato della Società Americana di Medicina della Riproduzione” le donne di età superiore ai 35 anni dovrebbero sottoporsi ad una tempestiva diagnosi e trattamento già dopo sei mesi di ricerca di concepimento o prima ancora in caso di precisa indicazione clinica. Comunque, indipendentemente dall’età, una donna desiserosa di prole dovrebbe rivolgersi agli specialisti dopo un anno di rapporti senza concepimento. Evidente dimostrazione del fattore età deriva da uno studio francese che ha confrontato le percentuali di gravidanze ottenute entro 12 cicli d’inseminazione con seme di donatore. Sotto i 31 anni di età delle pazienti si è ottenuto il 74% di successi e sopra i 35 anni il 54%. Allo stesso modo innumerevoli studi hanno dimostrato che le percentuali di gravidanze ottenute mediante tecniche di fecondazione in vitro si riducono moltissimo con l’aumento dell’età femminile passando da oltre il 45% sotto i 30 anni a circa il 20% a 40 anni e sotto il 7% oltre i 43 anni. Con l’aumentare dell’età, oltre alla minore probabilità di rimanere incinta, c’è anche un incremento degli aborti spontanei dovuto in larga misura all’aumento delle aneuploidie cioè del difetto del numero dei cromosomi contenuti negli ovociti. Se si sottopongono gli embrioni alla diagnosi preimpianto si evidenzia come la percentuale di aneuploidie sia strettamente correlata all’età materna indipendentemente dalla morfologia degli stessi. Ne consegue che se gli embrioni vengono trasferiti senza analisi preventiva del loro DNA il tasso di aborti spontanei aumenta progressivamente con l’età della donna passando da circa il 12% sotto i 35 anni al 24% a 40 anni e a quasi il 40% dopo i 42 anni. Utilizzando gli ovociti di giovani donatrici l’età della donna ricevente gli embrioni non ha più importanza. Infatti con questa tecnica la percentuale di nascite si attesta intorno al 55% al primo tentativo e al 70% entro 3 tentativi di transfer indipendentemente dall’età della ricevente. Sempre più coppie fanno ricorso a questo tipo di tecnica, comprese donne note al grande pubblico che per motivi di privacy non rivelano di essersi sottoposte all’ovodonazione. Questo genera messaggi fuorvianti sulle potenzialità della PMA a tutte le età creando nelle pazienti aspettative eccessive riguardo alle possibilità di successo delle tecniche di procreazione assistita. Medici di famiglia e specialisti dovrebbero sensibilizzare le donne già dopo l’adolescenza sul fatto che l’età materna è un fattore chiave della riproduzione e sull’opportunità di non posporre troppo una ricerca di gravidanza. Da qualche anno prima negli Stati Uniti e poi in Europa le donne hanno iniziato a prendere coscienza della possibilità del “social egg freezing” ovvero la possibilità di crioconservare i propri ovociti, non solo per preservare la fertilità in caso di successiva asportazione dell’ovaio o chemio-radioterapie antitumorali, ma anche per tutte quelle che per motivi di studio, professionali o relazionali non desiderano una gravidanza a breve ma che non vogliono pregiudicare le possibilità future causate dall’orologio biologico. La donna, preferibilmente prima dei 35 anni, deve sottoporsi ad una stimolazione ormonale per indurre lo sviluppo di più ovociti e poi al loro prelievo in sedazione. Tutti gli ovuli maturi sono poi congelati in azoto liquido (-196 gradi C°). Successivamente la paziente potrà programmare un trattamento di preparazione dell’utero ai fini di accogliere la gravidanza e di fecondazione in vitro utilizzando il seme del partner o di un donatore con i propri ovociti scongelati che avranno l’età della donna al momento del congelamento. Gli embrioni sviluppati verranno dunque trasferiti con percentuali di successo identiche a quelle di donne di pari età al momento della crioconservazione.