Articoli scientifici – Procreazione assistita

19/04/2016

Endometriosi e sterilità

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L’endometrio è il tessuto che riveste la cavità dell’utero e che ogni mese subisce la fase ciclica di crescita e sfaldamento che causa la mestruazione.

Per endometriosi si intende l’anomalo sviluppo di questo tessuto fuori dalla cavità uterina in particolare nelle ovaie, sui legamenti uterini e sul tessuto che riveste gli organi interni detto peritoneo, all’interno di vescica, ureteri e intestino e persino nella parete muscolare dell’utero determinando una patologia chiamata adenomiosi.

Tale tessuto si comporta come quello all’interno dell’utero ma la perdita di sangue, non potendo essere espulsa sotto forma di mestruazione, tende ad accumularsi formando noduli e cisti e infiammando le aree circostanti sviluppa aderenze.

L’origine dell’endometriosi non è ancora chiara: potrebbe essere causata da un reflusso retrogrado della mestruazione attraverso le tube o per migrazione di cellule endometriali per via ematica o linfatica oppure di origine congenita per anomalo sviluppo dei tessuti in altre sedi o su base genetica in quanto più frequente in figlie o nipoti di donne colpite dalla malattia o ancora per deficit del sistema immunitario in modo simile alle malattie autoimmuni.

Fattori predisponenti sono dieta ricca di carni rosse, grassi e zuccheri e povera di frutta e verdura, consumo frequente di alcool e fumo, cicli ravvicinanti e abbondanti e assenza di gravidanze in quanto è aumentata l’esposizione al rischio di sviluppo della malattia.

La frequenza dell’endometriosi nella popolazione italiana è stimata intorno al 10-20% delle donne in età fertile ed è in aumento poiché l’età della prima gravidanza si verifica sempre più tardi.

Nel 70-80% delle pazienti affette da endometriosi il sintomo principale è il dolore presente in particolare durante il ciclo mestruale, l’ovulazione e i rapporti sessuali (dispareunia) ma in alcune donne questi dolori sono cronici e compromettono la vita sociale.

Altro sintomo dell’endometriosi è rappresentato dall’infertilità ovvero l’incapacità di concepire entro un anno di rapporti non protetti e mirati al concepimento e si stima che il 30-40% delle donne infertili presenti endometriosi.

Se nei casi di endometriosi moderata o severa (III e IV stadio) è evidente come la causa principale di infertilità sia quella anatomica dovuta alla distorsione o occlusione delle tube, sembra che siano molteplici le cause nei casi di endometriosi minima o lieve (I e II stadio).

Una prima ipotesi è che l’endometriosi causi un’alterazione della maturazione dei follicoli e della qualità degli ovociti per riduzione del livello di inibina B e aumento di sostanze infiammatorie nel fluido follicolare con conseguente produzione di radicali liberi dell’ossigeno.

In relazione al peggioramento della malattia ne deriva pertanto, un’alterazione esponenziale del processo ovulatorio con rallentamento della crescita e diminuzione del numero di follicoli, riduzione delle dimensioni del follicolo dominante e conseguente peggioramento della qualità dell’ovulo fecondabile.

Alcuni Autori evidenziano come la presenza di endometriosi possa agire negativamente nel processo di impianto dell’embrione, anche se questo potrebbe derivare dalla cattiva qualità degli ovociti e quindi degli embrioni.

Infatti numerosi studi evidenziano come non vi siano differenze significative nei tassi di gravidanza fra pazienti con o senza endometriosi che si sottopongono ad ovodonazione.

Nelle pazienti endometriosiche la lieve alterazione dei tassi di impianto oltre che a cofattori estrinseci quali alterazioni anatomiche dovute a processi aderenziali o alla presenza di liquido infiammatorio peritoneale può essere dovuta sia ad una ridotta recettività dell’endometrio causata dalla minor espressione o completa assenza di alcune proteine deputate a regolare la “finestra di impianto” dell’embrione in utero oppure per l’abnorme aumento dei processi di “apoptosi” ovvero di morte cellulare programmata del tessuto endometriale che riveste un ruolo essenziale nella fisiologia del ciclo mestruale e nell’attecchimento dell’embrione.

Recentemente si è ipotizzato come l’infertilità provocata dall’endometriosi possa essere causata anche da alterazioni del sistema immunitario.

Infatti numerosi studi hanno evidenziato come in donne affette da endometriosi vi sia un aumento significativo nel liquido peritoneale di cellule del sistema immunitario dette macrofagi che attraverso le tube si diffondono in cavità uterina e quindi nell’endometrio.

I macrofagi possono avere effetti negativi diretti sulla motilità degli spermatozoi impedendone l’interazione con l’ovocita oppure indiretti aumentando la secrezione delle citochine, sostanze che incrementano il processo infiammatorio intraperitoneale che altera la capacità di impianto embrionale o di sviluppo della gravidanza con notevole incremento del rischio abortivo.

Vi è inoltre un rallentamento della motilità tubarica con rischio triplicato di gravidanza extrauterina.

Inoltre nelle pazienti affette da endometriosi si è dimostrato un aumento significativo di autoanticorpi anti-endometrio, anti-ovaio e anti-embrioni che contribuiscono ad interferire con il processo riproduttivo.

Pertanto è importante che nelle donne con endometriosi venga effettuata precocemente la diagnosi in modo da poter affrontare il trattamento farmacologico o chirurgico più indicato per preservare la fertilità.

L’approccio chirurgico è indicato nei casi più gravi e sintomatici e quando la gravidanza non arriva occorre affrontare il trattamento di fecondazione assistita (Fivet) più rapidamente possibile, considerando che è elevato il rischio di non ottenere immediatamente la gravidanza e che è probabile la necessità di ripetere i tentativi di prelievo ovocitario e transfer embrionale.

In una metanalisi di 22 studi in cui sono stati valutati i risultati di 2377 cicli Fivet in donne con endometriosi, rispetto a 4383 cicli in pazienti senza tale patologia, è risultato che le prime hanno tassi di fecondazione, impianto e sviluppo della gravidanza significativamente inferiori con un 19% di concepimento in meno rispetto alle coppie con diagnosi di sterilità esclusivamente tubarica.